Данные лица, сообщающего о происшествии
Имя, сообщающего о происшествии *
Фамилия, сообщающего о происшествии *
Личный код *
Адрес э-почты *
Номер мобильного телефона *
Пострадавший
Добавить еще пострадавшего от ущерба
Номер договора
Данные о происшествии
Начало путешествия *
Дата окончания путешествия
Маршрут путешествия Пожалуйста, добавьте все пункты пересадки и назначения
Дата происшествия *
Если точная дата неизвестна, укажите, пожалуйста, дату, когда Вам стало известно о происшествии
Время происшествия В случае болезни или травмы необходимо отметить время проявления симптомов/получения увечья
Государство, в котором имело место происшествие *
Уточнение места происшествия Опишите место происшествия (Город, регион)
Описание происшествия * Опишите подробно причины, события и последствия случая ущерба
Пожалуйста, уточните *
Дополнительная информация Укажите здесь дополнительную информацию о происшествии. В случае пропажи или повреждения багажа укажите, пожалуйста, время приобретения предметов и их цену
Уточните, пожалуйста, страховую компанию *
Пожалуйста, уточните *
Приложение файлов (всего максимум 30Mб)
Предположительная сумма ущерба в евро
Имя получателя возмещения
Номер расчетного счета
